病院の理念・基本方針は、確立・明文化され病院の内・外に周知されている。精神科の急性期・思春期に特化した病院として、着実な将来計画の下、情報管理システムの構築やQC活動への取り組みなど、あらゆる面で病院管理者・幹部のリーダーシップが発揮されている。病院の組織運営では、栄養課の明確な位置付けが望まれる。情報管理機能については、積極的に取り組まれており適切である。職員の教育・研修は、計画的に実施されており、院外への学会・研修会等への参加も奨励されている。地域における病院の役割も明確であり、ホームページの充実や広報誌などによる情報発信とともに、積極的な連携が図られている。健康増進と環境については、病院主催のふれあい祭りを通して地域交流を図り、敷地内全面禁煙を達成している。市の環境保全行動計画に参加し、環境対策の面でも具体的な努力をされており評価する。平成16年から、自主的なQCサークル活動が進められており、継続的な質改善にも適切に取り組まれている。

　 患者の権利は、明文化され周知・徹底も図られている。倫理については、職業倫理が中心であり、臨床倫理は明確とはいえない。また倫理委員会は外部委員も加えた構成も検討されたい。説明と同意の方針・手順は明確であり、患者・家族との診療情報の共有、診療記録の開示にも対応されている。また集団療法を主とした疾病教育への積極的な取り組みも行われている。患者の安全確保に向けた体制は確立しており、安全確保の手順等も整備されている。ただ、インシデント・アクシデントの報告書の提出は看護部が中心である。病院組織全体での取り組みに期待したい。医療事故への対応は適切である。医療関連感染管理については、院内感染対策委員会が機能しており、マニュアルの整備や情報提供も行われている。院内教育も確実に実施されている。院内では月例の症例検討会が多職種により開催されている。病棟でも多職種の参加によるカンファレンスが行われており、チーム医療への推進が図られている。今後、診療のさらなる標準化に期待したい。

　案内機能について、接遇教育も実施されており、受付や案内には配慮されている。ただし、院内の案内表示は小さくわかりにくいため工夫を望みたい。外来待ち時間が定期的に把握され、短縮のための努力が行われている。医療連携室も兼ねた相談窓口には専従のPSWが5名配属されており、患者・家族の多様な相談に対応されている。患者・家族の意見や苦情は、定期的な満足度調査や意見箱から、サービス向上委員会が機能を発揮し、適切に対応されている。施設・設備の利便性では、売店や喫茶などの生活延長上のサービスは整備されているが、一部玄関等の段差解消に工夫が望まれる。また外来トイレの検尿設備についても検討されたい。療養環境について、全病棟から見渡せる中庭には四季の草花や樹木が常時、観賞できるよう配慮されている。院内の色調やインテリアも整備されており、いやしへの環境への配慮は適切に行われている。ただし、外来トイレや浴室など、さらに安全性への配慮が望まれる。

　病棟の方針・目標は、病棟医と看護部で策定されている。入院時に主治医と受け持ち看護師名が文書で渡されているが、ベッドサイド等へは病院方針で明示されていない。入院の目的は明確であり、説明・同意も適切に行われている。ただし、入院診療計画書は多職種による作成が望まれる。医師による指示出しが行われ、指示受け・実施の署名も確実に記載されている。医師の回診記録については、記載内容の充実を期待したい。基本的な身体ケアは計画に沿って実施されており、担当PSWによる社会的支援も行われている。診断的検査の説明や評価は適切に行われている。投薬・注射はオーダリングにより院内統一の方法で処方されており、確実に実施されているが、注射薬の調製・混合には薬剤師の関与を検討されたい。栄養管理については、栄養指導の積極的な実施に期待する。リハビリテーションについて、初期評価・目標設定・実施は適切である。今後、病状変化時の再処方や目標の変更などにも取り組まれたい。感染対策では標準予防策などは実施されており、針刺し事故発生後のフォロー体制の手順も作成されている。診療・看護の記録について、リハビリテーション実施記録、薬剤管理指導記録の一元化を徹底されたい。病棟の薬剤・機器の管理、ベッド・マットへの配慮は適切に行われている。

　人事・労務管理は、諸規程の整備、就労管理など適切である。必要な人材の確保では診療放射線技師の確保について検討を望みたい。人事考課は定着しており、処遇にも反映されている。労働環境では、健康診断、労災対応、福利厚生面や育児と仕事の両立支援対策などを積極的に進め、働きやすい職場づくりに努力されている。職業感染への対応では必要な職員へのHBVワクチンの接種が始まったところである。財務会計は病院会計準則に基づいた処理が行われているが、外部監査の導入も考慮されたい。予算・経営管理、医事業務、病床管理も適切に行われている。施設・設備の管理は、総務課が担当し、日常点検をはじめ定期的な保守点検も実施されている。院内の清潔管理、廃棄物の管理、物品管理、業務委託の管理も適切である。災害発生時の対応では、防災マニュアルの整備や訓練は実施されている。しかし、大災害時の食料品の備蓄体制は検討が望まれる。医事紛争への組織的な対応については適切に行われている。