病院の理念・基本方針は創立者の精神を生かして明文化され、役割も定まっている。周知の努力はされているが、入院案内への掲載も望まれる。見直しには偏見の除去などの言及も検討されたい。病院管理者・幹部のリーダーシップが発揮されて問題の把握・解決がなされているが、事業計画策定などにあたって各部門の意見を反映する仕組みの明確化が望まれる。情報管理機能については各部門へのフィードバックおよび担当者の確立を図られたい。法令遵守は、療養担当規則の遵守について検討されたい。教育・研修についてはおおむね良好である。QC活動によるサービス改善活動は評価できる。地域との連携、開かれた病院活動は適切である。広報活動についてはより組織的な編集活動を期待したい。

　貴院の診療機能からは、精神科リハビリテーション部門の専門職種の増員が望まれる。診療目標が院長を中心に幹部職員で検討されているが、具体的目標を明文化して職員に徹底されたい。医師の人事評価基準・手順の作成、および委員会活動・研修会への積極的参加が求められる。なお、診療録管理部門の整備を検討されたい。臨床検査におけるパニック値の設定と報告体制の確立を検討されたい。薬剤業務内容に比べ薬剤師が少ないと判断される。救急当番日の専任医師の配置や薬剤師・PSWのオンコール対応が望まれる。栄養部門の栄養指導へのさらなる取り組みを望みたい。リハビリテーションの成果は評価されるが、部門としての位置付けを検討し、診療機能の柱としてのさらなる充実を図られたい。訪問看護の計画・実施・記録は良好であるが、医師・診療部門スタッフの積極的参加を検討されたい。

　主治医は明確にされ病状に見合って回診している。患者・家族の意見・要望の診療録への具体的記載が望まれる。入院同意書・告知書のコピーを診療録にファイルされたい。入院診療計画の見直し・変更についての説明・同意の記録の徹底を望みたい。病棟薬剤管理には薬剤師の積極的関与が望まれる。精神科リハビリテーション計画の患者・家族への説明・同意の確認を徹底されたい。痺痛の軽減およびQOLへの取り組みは評価できる。救急カートの早急な整備が望まれる。療養の継続については、PSWによる患者・家族への対応はおおむね良好であるが、多職種によるカンファレンスへの他職種スタッフの参加と指導の実施が望まれる。訪問看護体制は良好である。診療部門のカンファレンスは定期的に実施され記録も良好であるが、医師・診療スタッフの積極的な参加が望まれる。

　人事管理については諸規程が整備され、法定人員は充足されている。しかし、業務量から判断して、作業療法士・放射線技師・薬剤師の採用について検討されたい。人事考課は始めたばかりであり、今後に期待したい。職員の安全衛生管理は適切である。財務・経営管理についてはおおむね良好であるが、監査体制について検討されたい。医事業務は適切に行われている。病床管理はより組織的な取り組みが望まれる。施設・設備については担当者が明確で保守・点検も良好である。給食設備の衛生管理について、調理室の温度管理および配膳までの時間短縮について検討されたい。病院の保安体制および廃棄物管理についてはおおむね適切であるが、記録を十分にされたい。薬剤など物品の購入について、事務部門が関与したシステムの構築が望まれる。また、棚卸しの年2回実施について検討されたい。業務委託については適切である。訴訟などへの対応は担当者が明確にされており適切である。

　精神保健指定医による入院決定は適切である。任意入院については同意能力の状況の記録を明確にされたい。医療保護入院・措置入院の継続の妥当性を定期的に多職種により検討されたい。とくに、措置入院については病院管理者による把握・指示を含めて妥当性の検討体制を早急に確立されたい。病棟環境の配慮についてはおおむね良好だが、電話利用におけるプライバシーの確保について考慮されたい。隔離・拘束については妥当性を定期的に多職種で検討されたい。入退院における事務手続きは適切である。作業療法開始時の説明と同意書の明確化を図られたい。預り金の管理体制は良好であるが、今後、個別管理の徹底を検討されたい。身体合併症治療体制は診療機能に見合ったものであるが、病棟への救急カートの早急な整備が望まれる。思春期・ストレスケアの実施による他医療機関の支援は高く評価される。